병원비가 많이 나왔는데 의료급여 수급자라면 돌려받을 수 있는 돈이 있다는 이야기, 한 번쯤 들어보셨을 겁니다. 그런데 막상 찾아보면 ‘본인부담 보상금’이니 ‘본인부담금 상한제’니 비슷해 보이는 제도가 두 개나 나옵니다. 이름도 헷갈리고, 어떤 게 나한테 해당되는 건지 감을 잡기 어렵습니다.
두 제도 모두 의료급여 수급자의 병원비 부담을 줄여주는 장치이지만, 적용 기준과 돌려받는 금액이 완전히 다릅니다. 이 차이를 정확히 알아야 놓치는 돈 없이 제대로 환급받을 수 있습니다. 지금부터 보상금과 상한제를 하나씩 뜯어보겠습니다.
의료급여 본인부담 보상금이란
의료급여 수급자가 병원에서 낸 본인부담금이 일정 금액을 넘으면, 그 초과분의 50%를 돌려받는 제도가 바로 본인부담 보상금입니다. 쉽게 말해 “많이 냈으니 절반은 돌려줄게”라는 개념이죠. 1종과 2종 수급권자에 따라 기준 금액이 다르며, 매달 정산되는 구조입니다.
1종·2종 보상금 지급 기준
1종 수급권자는 매 1개월간 본인부담금이 2만 원을 초과하고 5만 원 이하인 구간에서 초과 금액의 50%를 보상받습니다. 예를 들어 한 달에 본인부담금으로 3만 5천 원이 나왔다면, 2만 원을 초과한 1만 5천 원의 절반인 7,500원을 환급받는 방식입니다.
2종 수급권자는 기준이 더 높습니다. 매 1개월간 20만 원을 초과한 경우 초과 금액의 50%가 보상됩니다. 입원비뿐 아니라 외래진료비와 약제비도 합산 대상에 포함됩니다.
💡 보상금 계산 예시
1종 수급권자 A씨가 한 달간 본인부담금 4만 원 발생
→ 2만 원 초과분 = 2만 원
→ 보상금 = 2만 원 × 50% = 1만 원 환급
보상금 지급 제외 대상
모든 본인부담금이 보상 대상은 아닙니다. 다음 항목들은 보상금 산정에서 제외됩니다.
- 노인틀니, 치과임플란트
- 선별급여 항목
- 상급종합병원·종합병원·병원·한방병원의 상급병실료(2·3인실)
- 추나요법
- 연간 외래 365회 초과분(연장승인 미신청 시)
- 비급여 항목
- 입원 식대 중 본인부담금
또한 장애인복지법에 따른 의료비 지원, 긴급복지지원법에 의한 의료비 지원, 희귀질환·소아암·성인암·치매치료 관리비 지원사업 등 타 사업에서 이미 지원받은 금액은 제외한 뒤 남은 본인부담금에 대해서만 보상금이 산정됩니다.
보상금 신청 방법
본인부담 보상금은 두 가지 경로로 지급됩니다. 첫째, 수급권자가 직접 보장기관(시·군·구청)에 지급청구서를 제출하는 방법입니다. 의료급여기관에서 받은 진료비 영수증과 함께 청구서를 내면, 보장기관이 지급 가능 금액을 확인한 후 무통장 입금으로 지급합니다.
둘째, 건강보험공단이 매월 지급 대상을 발췌해 보장기관에 통보하면, 보장기관이 반기별로 안내문을 발송하여 별도 청구 없이 지급하는 방식도 있습니다. 다만 지급금액이 2,000원 미만이면 지급되지 않습니다.
📌 보상금 핵심 정리 - 적용 대상: 의료급여 1종·2종 수급권자 - 환급 비율: 초과 금액의 50% - 산정 주기: 매 1개월(1일~말일) - 1종 기준: 월 2만 원 초과 ~ 5만 원 이하 구간 - 2종 기준: 월 20만 원 초과 - 최소 지급액: 2,000원 이상
의료급여 본인부담금 상한제란
보상금이 “초과분의 절반”을 돌려주는 제도였다면, 상한제는 한 단계 더 강력합니다. 일정 금액을 넘긴 본인부담금의 초과분 전액을 돌려주는 제도입니다. 같은 본인부담 완화 정책이지만 환급 범위가 크게 다르며, 적용되는 기준 금액도 보상금과 차이가 있습니다.
1종·2종 상한제 적용 기준
1종 수급권자는 매 1개월간 본인부담금이 5만 원을 초과하면, 그 초과 금액 전액을 돌려받습니다. 보상금 제도에서 5만 원이 상한이었던 것과 연결되는 구조입니다. 보상금은 2만 원~5만 원 구간의 50%를 커버하고, 상한제는 5만 원을 넘는 금액 전부를 커버하는 셈이죠.
2종 수급권자는 산정 기간이 다릅니다. 연간(1월 1일~12월 31일) 본인부담금이 80만 원을 초과한 경우 초과 금액 전액이 환급됩니다. 다만 요양병원에 연간 240일을 초과하여 입원한 경우에는 상한 기준이 연간 120만 원으로 높아집니다.
| 구분 | 산정 기간 | 상한 기준액 | 환급 비율 |
|---|---|---|---|
| 1종 수급권자 | 매 1개월 | 5만 원 | 초과분 전액(100%) |
| 2종 수급권자 | 연간 | 80만 원 | 초과분 전액(100%) |
| 2종(요양병원 240일 초과 입원) | 연간 | 120만 원 | 초과분 전액(100%) |
상한제 지급 제외 항목
상한제의 지급 제외 대상은 보상금과 거의 동일합니다. 노인틀니, 치과임플란트, 선별급여, 상급병실료, 추나요법, 외래 365회 초과분, 비급여 항목 등이 제외됩니다.
추가로 2종 수급권자의 경우, 요양병원(장애인 의료재활시설 제외)에 입원 중 의료급여의뢰서 없이 다른 의료급여기관에서 진료받은 비용도 상한제 대상에서 빠집니다. 이 규정은 2019년 11월 1일부터 시행되고 있습니다.
상한제 신청과 지급 절차
1종 수급권자는 보상금과 마찬가지로 직접 보장기관에 청구하거나, 건강보험공단 통보를 통해 자동으로 지급받을 수 있습니다. 공단은 1종의 경우 매월 1회 지급 대상을 발췌합니다.
2종 수급권자는 상한제의 특성상 직접 청구가 불가능합니다. 요양병원 장기입원 여부에 따라 상한 기준액이 달라지기 때문에, 건강보험공단이 보장기관에 통보한 후 보장기관이 지급하는 방식으로만 처리됩니다. 공단은 2종의 경우 매년 6월에 1회 발췌하여 통보합니다.
⚠️ 2종 수급권자 상한제 유의사항 - 직접 청구 불가, 공단 통보 후 보장기관이 지급 - 연간 기준이므로 매년 6월 이후 전년도분 지급 - 요양병원 240일 초과 입원 시 상한액 120만 원 적용 - 보상금을 먼저 적용한 후 상한제 산정
보상금과 상한제 핵심 차이점
두 제도가 가장 크게 갈리는 지점은 환급 비율과 적용 구간입니다. 보상금은 초과분의 50%만 돌려주지만, 상한제는 초과분 전액을 돌려줍니다. 그리고 두 제도는 동시에 적용될 수 있으며, 보상금이 먼저 적용된 뒤 상한제가 뒤따르는 구조입니다.
보상금 vs 상한제 비교표
| 구분 | 본인부담 보상금 | 본인부담금 상한제 |
|---|---|---|
| 환급 비율 | 초과분의 50% | 초과분의 100%(전액) |
| 1종 기준 | 월 2만 원 초과~5만 원 이하 | 월 5만 원 초과 |
| 2종 기준 | 월 20만 원 초과 | 연 80만 원 초과 |
| 산정 주기 | 매 1개월 | 1종: 매 1개월 / 2종: 연간 |
| 직접 청구 | 1종·2종 모두 가능 | 1종만 가능(2종 불가) |
| 공단 발췌 | 매월 1회 | 1종: 매월 / 2종: 매년 6월 |
1종 수급권자의 적용 흐름
1종 수급권자의 경우 보상금과 상한제가 단계적으로 적용됩니다. 월 본인부담금이 2만 원 이하이면 환급 대상이 아닙니다. 2만 원을 넘고 5만 원 이하라면 보상금 제도에 따라 초과분의 50%를 돌려받습니다. 5만 원을 넘으면 보상금과 상한제가 함께 작동합니다.
🔍 1종 수급권자 단계별 적용 예시
한 달 본인부담금이 8만 원 발생한 경우
① 보상금: 2만 원 초과~5만 원 구간(3만 원) × 50% = 1만 5천 원
② 상한제: 5만 원 초과분(3만 원) × 100% = 3만 원
→ 총 환급액: 4만 5천 원
2종 수급권자의 적용 방식
2종 수급권자는 보상금과 상한제의 산정 기간이 다릅니다. 보상금은 매월 기준으로 20만 원 초과분의 50%를 환급하고, 상한제는 연간 누적 기준으로 80만 원 초과분을 전액 환급합니다. 상한제 산정 시에는 이미 지급된 보상금을 먼저 공제한 뒤 나머지 초과 금액을 지급하므로 이중 지급은 발생하지 않습니다.
보상금·상한제 공통 주의사항
두 제도를 실제로 활용할 때 알아둬야 할 공통 규정들이 있습니다. 지급 제외 사유나 소멸시효처럼 실제 환급에 영향을 미치는 사항이므로, 꼭 확인하고 넘어가는 것이 좋습니다.
소멸시효와 미지급금 확인
보상금과 상한제 모두 소멸시효가 3년입니다(의료급여법 제31조). 지급 대상이었더라도 3년이 지나면 환급받을 수 없으므로, 미지급된 보상금이나 상한금이 없는지 주기적으로 확인하는 것이 중요합니다. 보장기관은 미지급 건이 있을 경우 수급자에게 안내할 의무가 있지만, 본인이 직접 챙기는 것이 가장 확실합니다.
압류방지 계좌와 지급 방식
2023년 9월 29일부터 본인부담 보상금과 상한금 모두 압류방지 계좌로 입금이 가능해졌습니다. 행복이음과 e호조 시스템이 연계되어 등록된 계좌로 일괄 입금 처리되며, 원 단위는 절사하여 지급됩니다.
대지급금 미상환액이 있는 수급권자의 경우, 본인 동의 하에 보상금이나 상한금에서 대지급금 상환액을 상계 처리할 수 있습니다. 환급금을 기대하고 있었는데 대지급금 체납이 있으면 실수령액이 줄어들 수 있으니, 사전에 대지급금 상환 상태를 확인하는 것이 좋습니다.
자격 변경 시 처리 기준
월 중에 건강보험과 의료급여 1종 사이에서 자격이 변동되더라도, 본인부담금이 상한 기준을 초과했다면 상한제가 그대로 적용됩니다. 전출입이 발생한 경우에는 건강보험공단의 전산발췌일 기준으로 최종 보장기관이 지급을 담당합니다.
의료급여 보상금 상한제 환급, 놓치지 않으려면
의료급여 본인부담 보상금과 상한제는 같은 ‘본인부담 완화’라는 목적 아래 작동하지만, 보상금은 초과분의 50%, 상한제는 초과분 전액이라는 결정적인 차이가 있습니다. 1종 수급권자라면 월 2만 원~5만 원 구간과 5만 원 초과 구간에서 각각 보상금과 상한제가 단계적으로 적용되고, 2종 수급권자는 월별 보상금과 연간 상한제가 별도로 운영됩니다.
아직 환급받지 못한 보상금이나 상한금이 있다면, 소멸시효 3년이 지나기 전에 관할 시·군·구청에 확인해 보시기 바랍니다. 공단 통보를 기다리는 것도 방법이지만, 1종 수급권자라면 직접 청구로 더 빠르게 환급받을 수 있습니다. 본인이 해당되는 제도가 무엇인지 파악하고, 빠짐없이 신청하는 것이 병원비 부담을 실질적으로 줄이는 첫걸음입니다.
의료급여 보상금 상한제 자주 묻는 질문
Q1. 보상금과 상한제를 동시에 받을 수 있나요?
네, 두 제도는 동시에 적용됩니다. 1종 수급권자의 경우 월 본인부담금이 5만 원을 초과하면, 2만 원~5만 원 구간에 대해 보상금(50%)이, 5만 원 초과분에 대해 상한제(100%)가 각각 지급됩니다. 2종 수급권자는 보상금이 먼저 적용된 후 연간 누적 본인부담금이 80만 원을 넘으면 상한제가 추가로 적용됩니다.
Q2. 2종 수급권자인데 상한제를 직접 신청할 수 있나요?
2종 수급권자의 상한제는 직접 청구가 불가능합니다. 요양병원 장기입원 여부에 따라 상한 기준액이 80만 원 또는 120만 원으로 달라지기 때문에, 건강보험공단이 매년 6월에 지급 대상을 발췌하여 보장기관에 통보하는 방식으로만 처리됩니다. 보장기관이 반기별로 안내문을 발송하므로 별도 신청 없이 환급받을 수 있습니다.
Q3. 비급여 항목도 보상금이나 상한제 대상인가요?
아닙니다. 비급여 항목은 보상금과 상한제 모두에서 제외됩니다. 급여 대상 본인부담금만 산정에 포함되며, 선별급여, 상급병실료(2·3인실), 노인틀니, 치과임플란트, 추나요법 등도 제외 항목에 해당합니다.
Q4. 수급권자가 사망하면 보상금은 어떻게 되나요?
수급권자가 사망한 경우 기존 가구원에게 보상금과 상한금이 지급됩니다. 다만 단독가구였던 경우에는 지급 대상에서 제외됩니다.
Q5. 다른 의료비 지원사업과 중복 수령이 가능한가요?
이중지급은 금지됩니다. 장애인 의료비 지원, 긴급복지지원법에 의한 의료비, 희귀질환·소아암·성인암·치매치료 관리비 지원사업 등 타 사업에서 이미 지원받은 금액은 본인부담금에서 제외한 뒤 보상금과 상한제를 산정합니다.
Q6. 2026년부터 산정 기준이 바뀐 게 있나요?
2026년 1월 1일 이후 진료 건부터 보상금과 상한제(1종)의 산정 기간이 ‘매 30일’에서 ‘매 1개월(1일~말일)’로 변경되었습니다. 2025년 12월 31일까지의 진료 건은 기존 ‘매 30일’ 기준이 적용됩니다.